Home / Automatische incasso formulier


Met het formulier hieronder geeft u de Stichting ASSOENNA ISL toestemming om uw jaarlijkse donatie automatisch te incasseren.

  • Algemene contactinformatie
    0
  • Naam*voor/achternaam
    1
  • Adres*
    2
  • Postcode en plaats*
    3
  • Email*
    4
  • Bank-/Giro informatie
    5
  • IBAN nummer*
    6
  • Jaarlijks bedrag*
    7
  • Ondertekening
    8
  • Naam*
    9
  • Plaats*
    10
  • Datum*
    11
  • Verklaring/ondertekening
    12
  • Digitale handtekening*
    Akkoord
    13
  • 14

Hierbij machtigt u Stichting ASSOENNA ISL om jaarlijks het door u bepaalde bedrag, met een  minimum van de minimumdonatie, te incasseren van het bovenstaande  bank-/gironummer.  Deze automatische incasso wordt van kracht met de ondertekening van dit digitale-formulier door de ondertekeningbevoegde.  U kunt deze machtiging intrekken door ons hiervan schriftelijk of per mail op de hoogte te stellen.